工作多年,这种案例见过了太多太多,记忆最深的是去年春节经治的一名患者……
现如今,生活进步了,思想开放了,可很多国人还是有点儿小“封建”------正月里不看病------因为不吉利。同事们总开玩笑说:在春节里,不来则已,一来可都是“大活”。
像往年一样,春节的夜班,并不那么忙碌。阵阵鞭炮声,不绝于耳。我趴在办公桌上,玩微博、看大家拜年的朋友圈,把自己浸泡到“年味儿”里面。
铃铃铃……急促的电话声,把我从年的气氛中回拽出来。
“惠大夫,急诊科请会诊,一女性老年患者,考虑为急性广泛前壁心肌梗死,需要急诊手术,你把手术同意书带好哈”,值班护士说。
“哦,这就下去”。
急性心肌梗死的救治,就一个字:“快”,而且越快越好。
有点儿生理学常识的人都明白,人体器官是由一个个富有生命力的细胞构成,其动力源泉就是血液,血管就是输送或回收血液的通道(动脉和静脉)。心脏亦是如此。
冠脉动脉是为心脏细胞输送血液的管道,随着年龄的增加,高血压、糖尿病、吸烟等环境因素会促进发生血管粥样硬化、形成斑块,如同家中的下水管路一样,使用年限长了,管壁自然容易沉积垃圾,而且越积越多。
此时,如果在短时间内,开通已经完全闭塞的血管,及时恢复供血,能有效减少、甚至避免心肌细胞死亡,会明显改善患者的临床症状和预后。这部分患者,完全有可能恢复到患病以前的生活状态,甚至可耐受长跑、剧烈运动等。
如果不能及时、有效的开通血管,随着缺血时间的延长,心肌细胞不断坏死,坏死的心肌不能发挥有力的收缩功能,继而可能会引发心功能衰竭、恶性心律失常等一系列心梗后并发症。
而开通血管、恢复血流,最有效的手段,就是支架君——冠脉支架介入治疗。
医生所能做的,就是最快速度的告诉患者,您,应该怎样做。
医院的急诊科,总是“人山人海”,好不热闹。急诊的W医生,像上满了发条的机器人,好不忙碌。
“这是心内科的惠大夫,专治冠心病,您跟惠大夫说一下自己的情况吧”,W医生把我引见给患者及家属。
老大娘65岁,胸痛已经持续4个小时了。平躺在担架床上,不断地发出阵阵痛苦的呻吟声,头发花白,饱经风霜的脸上,刻满了岁月留下的皱纹。因为急症,显得更加的苍老。
老大娘有多年的高血压病史、1年前得过脑出血,幸运的是没有明显的后遗症。根据症状和心电图表现,初步诊断为急性广泛前壁心肌梗死。
病痛把老大娘折磨的没有多少力气讲话,不过还是配合我简单地完成了病史问询。我同意W医生的建议,跟家属介绍病情,的确应该立即介入手术----安装支架。
家属是一中年男人,中等身材,国字脸,戴着黑框眼镜,匆忙间,发型显的有些凌乱,整体看上去,应该很好沟通。
我把他拉过来,把“下水道原理”、冠脉的基本解剖知识在短时间跟他解释一番,让他明白,急性心肌梗死的危重性,及支架治疗的必要性。原以为的桥段是这样的:“没问题,都听您的,赶紧救救我母亲……”。
内行都知道,我们医生最“惧怕”的一类患者或家属:对医学一知半解,似懂非懂,有自己的“主见”,而这就是一位。
“心脏支架?净扯,可不能做那玩意”,患者家属瞪大着双眼,让我一度认为他患有严重甲亢,提高了N段分贝跟我说,“我们好几个邻居,支架做完了,病不但没好、整天气喘,还有一个做完就死掉了……”。
“每个患者的病情不一样,临床结局也不一样,这和支架没有直接关系的”,我继续很有耐心的跟他说,“首先,需要立即行冠脉造影检查,明确阻塞的部位后,安装支架,让已经闭塞的血管开通,心肌细胞重新获得养分,而且最重要的是,要快”。
“既然是下水道堵了,您给疏通开了不就完事了吗?为什么非要做支架”,没等我往下讲,他继续呵道,“支架放血管里,一点好处没有,像一个定时炸弹一样,我不能让我妈妈做。现在医学这么发达,你也说了,溶栓药那么多,溶开血栓不就行了吗?有的朋友就溶栓了,我看也挺好,我要溶栓”。
我心里咯噔一下,呀,还知道溶栓呢!还真的拿出点专业范儿了。
“您说得有部分道理”,我回应道,“对健康人来说,把支架放血管里,的确没有任何什么好处。但您母亲,现在是急诊心肌梗死,心脏的血管堵了,必须立即开通血管。
“大部分急性心肌梗死的患者,都要安装支架的。像您所说的,的确,用特殊的血栓抽吸导管,有时可以将血栓都抽取出来,血管也开通了,但是,如果不安放支架,很容易发生再次闭塞。血管两次闭塞的双重打击,对心脏的损伤更大啊”,我解释说。
疾病就是这样,有的感冒,不吃药、多休息就可以数天后自愈,而有的感冒,会引发肺炎,重者可因而丧命。急性心肌梗死也是一样,血管基础条件、堵塞位置等因素决定着患者症状。小血管阻塞、血栓自溶等情况,时而发生,这类患者轻者可能不会有严重的缺血症状。但主支血管发生持续闭塞,势必会影响心肌功能,引发严重的并发症。
我接着对家属说,“心脏的血管网,好比一颗大树,您如果把树梢的枝叶砍掉,过几天会发出新枝叶,可如果在主干处截断,大树必死无疑。您母亲的血管状态,
据我的判断,肯定是就是这颗大树主要枝干出现问题了(从心电图判断,应该是LAD近段),如果不及时解决问题,后果不堪设想”。
“至于溶栓,一般来讲,没有溶栓禁忌症的患者,3小时内就诊于不能进行介入治疗的医院,为了“快”的目的,可能考虑会给您溶栓治疗。即使溶栓后,也要尽早冠脉造影检查,必要时植入支架。而您目前,有过脑出血的病史、发病时间已超过3小时,并不适合溶栓”。
“而在我们有急诊支架手术条件的医院,应选择急诊冠脉造影检查,明确冠脉病变后安装支架,开通闭塞血管,时间越快,挽救的心肌细胞就越多。据研究统计,未支架治疗的急性心肌梗死患者总死亡率约20%,而有效支架干预后,死亡率降至5%以下”,我详细的补充道。
家属看见我一副自信的模样,貌似有所屈服,“好吧,不溶就不溶了。那我也不支架,那东西,太危险,做完也不能好”。
……
有的患者和家属就是如此,这样那样的原因,或者经济条件、或者观念意识、或者环境因素等等,有时,我们真的无能为力。
“好吧,道理我讲明白了,做与不做,你们好好商量一下”,我讲得已经很疲惫,不是体力的付出,是精神,替患者着急、替家属着急。
最终还是签字拒绝了。如家属所愿,未行手术干预,收入病房,单纯药物保守治疗。
阿司匹林、他汀类调脂药、静脉硝酸甘油(血管扩张药物,常用于冠心病患者),低分子肝素(抗凝药物)……
该用的药物全都用了,可是,能解决根本问题吗?
大多数急性闭塞的血管,是无法自行开通的。血管闭塞后,心肌细胞的供血中断,约20-30分钟,就开始出现少量心肌细胞的坏死,此时,如果及时的开通血管,心肌细胞的功能可能会恢复,但持续中断血供1-2小时后,心肌细胞会发生不可逆性的坏死,而且缺血时间越长,坏死的心肌细胞也越多。
一般来讲,心肌坏死面积约20%以上,会出现心力衰竭(心衰)的症状,如气短、不能平卧,咳嗽、咳红色泡沫样痰等;当坏死面积达40%以上,会出现休克的表现,如低血压、四肢冰冷、尿少等。而且,心肌细胞不断坏死的同时,随时可能发生可怕的恶性心律失常,如室速、室颤等,而这正是很多突发心源性猝死患者的主要死亡原因。
即使没有发生以上严重的并发症,大部分未有效开通闭塞血管的患者,出院以后,都会有明显心绞痛症状,其生活质量也会显著下降。
医学,是门经验科学,的确是这样,很多疾病的发展过程,是可以预见的。
到病房两小时后,患者胸痛再次加重,突发气短,不能平卧、咳嗽……很明显,患者出现了急性广泛前壁心肌梗死的最常见的并发症之一:急性左心衰。
取端坐位、高流量吸氧、强心药……反复严重的缺血,已让心肌细胞筋疲力尽了……
反复调整药物剂量、对抗心衰……这些治疗方法,并未立竿见影的效果,相反,患者的症状越来越重,浑身大汗,根本不能正常呼吸,好像脖子被绳子紧紧的勒住……
血压开始下降,精神状态越来越差……
“惠大夫,室速!”旁边的护士提醒我。
“双向非同步电复律200j,准备!”,干净利落的护士递给我早已放在床头的除颤仪,“远离床边,电复律一次”。
“直线了……”很明显,心电监护上,已经没有任何波形,取而代之的是一条“平静”的直线。
人生就像心电图,一帆风顺就说明你挂了----一句微博里的玩笑话,如今成为血淋淋的现实。“直线”意味着心跳停止,此时,应立即心脏胸外按压。
“开始心肺复苏抢救……”,根本没有喘息的机会,这就是心脏病。
此时的家属,完全不知所措,焦急的面孔,语无伦次,只是反复再说,大夫,请救救我母亲……
病床前,战场一样,只是,对我们医者来说,已再熟悉不过了。再忙再乱,也是在有条不紊的进行着。
“家属边儿去,到走廊等着,别耽误抢救……”,此刻的我,根本不知道还有什么礼貌用语可言,恶狠狠的瞪了家属一眼。如果身上有一把狼牙棒,我猜,只要有一点儿空闲时间,我都会削他几棒。
患者走了……
我,经历过多少次的抢救、送走了多少条鲜活的生命,已无法统计了。可是,每次遇到这种本可以避免的悲剧,于心不忍,惋惜、甚至悲痛。
床边的家属,任凭他们再大的哭声,都挽救不了患者的生命。因为,错误的决定,让患者失去了最后的一颗救命稻草。
这就是可怕的急性心肌梗死……
生老病死,是自然规律,任何人都无法逃避。但这种离去,我始终无法接受,因为,我们有机会去挽救。
复杂的医患环境、错误的媒体导向、有限的经济条件,这些是悲剧发生的主要原因。我的老师曾经说过,在早年,患者相信医生,对医生的诊疗建议深信不疑,而医疗技术发达的今天,这种美好和谐的关系却并不多见了。
是谁,偷走了它?何时,能将它找回来,不得而知……
这是一个急性心肌梗死和支架的故事,只是希望,通过这个故事,告诉大家,支架并不那么可怕,相反的是,它可能就是您可以握住的最后一颗救命稻草。
相信我,听医生的,没错。